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介護の仕事に就く前に、知っておきたい「介護保険」の基本知識

[最終更新日]2020/09/29

知っておきたい「介護保険」の知識

介護保険と聞くと一般的に、「高齢者のお世話をする」「なんだか大変そう」等という漠然としたイメージが強いのではないでしょうか。介護職に就こうと考えている方からみても、「自分に務まるのだろうか」「介護保険制度について調べてみたけど今一つよく分からない」等という意見が多いようです。

今回は、これから介護の仕事に就こうと考えている方向けに、介護保険の概要、制度の対象者、知っておきたい基礎知識などについて述べていきます。また、介護保険に関することで苦労した話や、学んだこと等について、個人的なエピソードも交えて話していこうと思います。

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目次

1)介護保険とは?

介護保険の概要

介護保険とは、主に介護が必要になった高齢者等が、少ない負担で介護サービスを受けられるようにするために社会全体で支え合うしくみ・制度のことです。

65歳以上の要支援や要介護の認定を受けた方、または40歳~64歳までの医療保険加入者で、国が指定する特定16疾病に該当する方は、介護保険サービスを受けることができます。

介護保険サービスの費用負担割合は、サービスの利用者(高齢者等)が1割、そして国や自治体と40歳以上の方が支払う介護保険料が9割となっています。

参考:介護保険の費用負担割合

介護保険の費用負担割合

ですが、ご存知の通り現在は少子高齢化社会。2025年には団塊の世代が75歳を迎えます。

「騎馬戦」のごとくく一人の介護保険サービス利用者を数人で支えている時代から、2050年が過ぎる頃には、およそ一人が一人を支えていく「肩車社会」へと移行していく見通しです。

また、以前の日本の介護は、「家族が行い、無理なら行政からの指示でこちらの施設へ入所して下さい」という【措置】のもと、行われてきましたが、2000年以降は、「できるだけ在宅での生活が少しでも永く続けられるように、介護サービスを上手に利用しながら生活していきましょう」という【契約】によるものになりました。

つまり、介護保険は「行政の指示を待ち、介護を受ける」というものから、「自身でサービスを選んで利用する」サービスに遷移しているのです。



介護保険制度の対象者

介護保険料の支払い対象者

原則40歳以上の方が対象となり、65歳以上の方を「第1号被保険者」、40~64歳の方を「第2号被保険者」と呼びます。これは、亡くなるまで納め続ける保険で、必要になった方が使えるように出来ている、「支え合いの制度」と言えます。

しかし、介護保険サービスを利用せず亡くなった場合は、『掛け捨ての保険』とも言い変える事も出来てしまいます。「足腰が弱くなってきた」、「物忘れが増えてきた」等と不安を感じるようになってきた方は、「まだ大丈夫」ではなく、「介護予防」として早めの利用検討が必要かもしれません。


介護サービス利用料

実際に介護サービスを利用するようになると、介護保険料とは別で各サービス事業所へ支払う『利用料』が発生します。

利用者の前年度の所得に応じて利用料の負担割合が変わってきます。対象金額のうちの1~3割が自己負担となりますが、90%以上の方が1割負担です。年金額が多い方や、前年度に不動産を売ったり、アパートを所有しており家賃収入がある方等は、2~3割という方もいます。


介護保険サービスの利用対象者

市区町村に介護申請を行ない、介護認定調査(一次判定、二次判定)の結果、下記の認定を受けた者が、介護保険サービスの利用対象者となります。

①65歳以上で、要支援や要介護(※1)の認定を受けた者(第1号被保険者)。
②40歳~64歳までの医療保険加入者で、国が指定する特定16疾病(※2)に該当した者(第2号被保険者)です。



※1要支援や要介護(介護度)について:

おおまかには、以下の通りです。
要支援1(最も軽度な状態。自立しているが、何らかの一部介助や見守りが必要)⇒要支援2⇒要介護1⇒要介護2⇒要介護3⇒要介護4⇒要介護5(最も重度な状態で、全介助が必要な状態)。

要支援状態区分あるいは要介護状態区分。心身の状態像(例)。要支援1ひとりでスムーズに立ち上がることは難しいが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する。要支援2起き上がり、片足での立位、買い物に支障があるが、リハビリ等により状態が軽減する可能性がある。要介護1ひとりで起き上がるのが難しい。度々、道に迷う。買い物や事務、金銭管理などそれまでできてたことにミスが目立つ。要介護2歩行、洗身、爪切り、薬の内服、金銭の管理、簡単な調理に介助が必要。要介護3排尿、排便、口腔清潔、上衣の着脱、ズボン等の着脱に介助が必要。要介護4寝返り、両足での立位、移乗、移動、洗顔、先発に介助が必要。要介護5一日中ベッドの上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助が必要

※ 上記図は、「国立研究開発法人 森林研究・整備機構 森林総合研究所/介護度・要支援度の認定状態」の内容をもとに作成しました。


※2特定16疾病について:

1.がん(末期)
2.関節リウマチ
3.筋萎縮性側索硬化症
4.後縦靭帯骨化症
5.骨折を伴う骨粗鬆症
6.初老期における認知症
7.進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
8.脊髄小脳変性症
9.脊柱管狭窄症
10.早老症
11.多系統萎縮症
12.糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
13.脳血管疾患
14.閉塞性動脈硬化症
15.慢性閉塞性肺疾患
16.両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症




2)介護の仕事を始める前に、是非とも知っておきたい介護保険に関する知識4つ

介護の仕事について、未経験者や無資格者はもちろんの事、介護現場で実際働いている方でさえも、意外と知らない点について、介護の仕事に携わるなら、これは知っておきたいというポイントを、4つご紹介していきます。

介護保険の申請から認定までの流れはどのようなものか。介護サービスにはどのような種類があるのか。そして、サービスの中核を担うケアマネジャーとケアプランとはどういったものなのか。──といった点を中心に、見ていきましょう。

介護申請から認定までの流れサービスの種類ケアマネジャーとケアプラン介護保険は自立支援事業
  • 1. 介護申請から認定までの流れ
  • 2. サービスの種類
  • 3. ケアマネジャーとケアプラン
  • 4. 介護保険は自立支援事業

それぞれ、順を追って見ていきましょう。



1. 介護申請から認定までの流れ

申請から認定までの流れは以下の通りです。

①介護申請 市区町村に介護保険証を持参し申請に行きます(本人、家族、ケアマネジャー、地域包括支援センター職員、等)。
②認定調査 市区町村から、認定調査員が自宅を訪問し、状態を把握する為の74項目の聞き取り調査を実施。
③主治医意見書 かかりつけ医が、医学的な視点から対象者について意見書を作成。
④一次判定 認定調査結果を、コンピュータにて計算。対象者にどれだけの介護時間が必要か数字換算。
⑤二次判定 介護認定審査会にて、一次判定の結果と主治医意見書を基に話し合い、介護度が決定。
⑥介護認定 申請から結果が出るまで1か月程度。




2. サービスの種類

介護サービスの種類は、大きく3つに分類することが出来ます。

訪問系サービス通所系サービス入所系サービス

訪問系サービス

訪問系のサービスには、『訪問介護』『訪問看護』『訪問リハビリテーション』等があります。

『訪問介護』は、ヘルパーが自宅を訪問し、生活援助(掃除・買物・調理、等)や身体介護(排泄介助・入浴介助、等)の援助をしてくれます。介護保険は自立支援が基本的な考えの為、出来ないところを一緒に行い支援をする、という考え方がベースとなる為、その点が“家政婦さん”とは違ってきます。

『訪問看護』は、看護師が自宅を訪問し、医師の指示のもと、健康チェック、配薬の確認等、診療の補助等を行なってくれます。

『訪問リハビリテーション』は、リハビリの専門職である、理学療法士(PT)、作業療法士(OT)、言語聴覚士(ST)が自宅を訪問し、医師の指示のもと、専門的なリハビリを行なってくれます。


通所系サービス

通所系サービスには、日帰りで通う、『通所介護(デイサービス)』『通所リハビリテーション(デイケア)』等があります。

『通所介護(デイサービス)』は、送迎、健康チェック、入浴、交流、集団体操、昼食、レクリエーション、入浴介助、排泄介助、等を実施。交流やレクリエーションがメインとなる事業所です。

『通所リハビリテーション(デイケア)』は、通所介護(デイサービス)の集団体操(運動)の部分が、それだけに終わらず、専門職(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)による、リハビリを受けることが出来る事業所です。


入所系サービス

入所系サービスには、『特別養護老人ホーム(特養)』『老人保健施設(老健)』『有料老人ホーム』『サービス付き高齢者賃貸住宅』等があります。

『特別養護老人ホーム(特養)』は、原則“要介護3以上”が入所条件となります。終身タイプの入所施設です。入所者の所得に応じて、減額免除(割引)が効くことがあります。

『老人保健施設(老健)』は、原則“要介護1”以上が入所条件で、リハビリを行ない、自宅復帰を目指す施設です。こちらも入所者の所得に応じて、減額免除(割引)が効くことがあります。

『有料老人ホーム(有料)』は、要支援1~入所が可能(※施設により条件が異なります)。原則65歳以上で、終身タイプの入所施設です。入居の際、入居一時金が発生するところが多いです。

『サービス付き高齢者賃貸住宅(サ高住)』は、原則身の回りの事が自身で行なえ、自立している60歳以上の高齢者が利用出来るサービスです。安否確認や、生活相談のサービスが付き、外部の訪問介護や、通所介護等を利用する事が出来ます。建物賃貸借契約を行ないます。入居の際、敷金が発生するところが多いです。



3. ケアマネジャーとケアプラン

介護保険は、ケアマネジャーが作成するケアプランを基に、サービス担当者会議(本人、家族、ケアマネジャー、各サービス事業所、主治医等が出席)を実施し、支援内容や目標について話し合い、各サービス事業所がそれぞれの個別援助計画書を作成してから、サービスが提供されます。

介護サービス内容を追加・変更する場合は、ケアマネジャーがケアプランを再度作成し、改めてサービス担当者会議を実施する必要があります。

介護サービスを利用する際は、まず利用者の状態を把握しているケアマネジャーに相談するところから始まります。



4. 介護保険は自立支援事業

介護保険について、よく間違われがちな点があります。それは、介護保険は自立支援事業という事です。

訪問介護を例に上げると、ヘルパーに自宅を訪問してもらい、掃除をしてもらう。この『掃除をしてもらう』は、家政婦さんなどにお願いするのとは違い、出来ないところの支援を受けるという事です。

例えば、膝や腰が悪く床掃除が困難な状態であれば、床掃除はヘルパーが行なうが、テーブル拭きは本人が行なう等、出来る部分は手伝いません。必要以上に手伝ってしまう事で、本人が出来る事も出来なくしてしまう可能性があるからです。

あくまでも自立支援の為、ケアマネジャーや訪問介護事業所の職員らが、その人にとってどのような支援が必要かを見極めて、支援方法を検討していきます。



3)介護保険に関する、私の介護業務エピソード

介護業界に入った当初、私は、通所介護に勤務し、介護現場を行ないながら、家族との連絡・相談役である生活相談員業務を兼務していました。

その際に苦労したことや印象深かった事についてのエピソードを2つご紹介致します。今後、あなたにとって介護の仕事をする上でのヒントになれば幸いです。



エピソード1:分かりにくい介護保険制度

ようやく覚えた、と思っても、3年に一度、半年に一度、法改正があり……

通所介護の現場では、要支援1~要介護5まで、幅広い介護度の利用者が通所していました。

介護の専門的知識や介護技術を学べましたが、介護保険制度の事は現場では学ぶ事が出来ません。自身で調べたり、行政に確認を取ったりする必要がありました。

やっと覚えたと思ったら、3年に1度、介護保険の大きな法改正があり、さらには半年に一度、ローカル改正があったりと、介護保険制度について理解する事が非常に大変でした。

しかし、家族に質問された時に、「分かりません」では済まされない為、必死で調べた事を今でも覚えています。

当時のことを振り返って・その対策

介護保険制度は、各市区町村で発行している介護保険のパンフレットを読み込むところから入ると良いでしょう。

市区町村の地域状況によって、有るサービスと無いサービスもあります。
また、ときには介護保険の細かいルール・方針について解釈の仕方が若干違うこともありますので、迷った際は各地区町村の介護保険課に直接確認すると良いでしょう。



エピソード2:ジレンマ

ときには「余計なことはしないで」と訴えられることもあります。

通所介護の入浴時間は、比較的バタバタと忙しい時間帯です。

その中で、利用者の「衣類に腕が通りにくい」、「ボタンを留めるのが大変」等という場面は毎回見受けられています。利用者が行おうとしているにも関わらず、ついつい手伝ってしまうこともありました。

「助かりました」と感謝の気持ちを伝えてくれる利用者の方もいらっしゃいましたが、ときに「余計なことをしないで欲しい」と訴えてくる利用者の方もいらっしゃいました。

当時のことを振り返って・その対策

「介護保険は自立支援」とお伝えしたように、こちらのペースで手伝ってしまうのではなく、本人のぺースで行える環境を作ることが大切です。

やる気を削がないように気長に待てる環境作りがまず重要です。利用者は、これまで自身で全て行なえてきたものの、加齢とともに何らかの要因が加わり、介護が必要な状況になってしまっています。 その点をよく考えて、介護にあたりたいものです。



エピソード3:連絡・相談

「いいよ、任せたよ」の言葉を鵜呑みにし、説明を怠ってしまいました。

介護保険法の改正によって、利用料金が変更になる事がよくあります。
新たな加算が創設された場合、それを利用者や家族に説明し、同意を得て、サイン印をもらわなくてはいけません。

ある時、息子と同居している利用者に対し、利用料変更の説明を、しっかりとせず簡単に済ませたことがありました。利用者の方は「いいよいいよ、任せたよ」というので、それをそのまま鵜呑みにしてしまったのです。

いざ請求の時期になると、同居の息子から連絡が入り、「利用料金が上がっているんだけど、どうしてですか?」と、ややご立腹気味の電話でした。そこで初めて、しっかりと説明し納得をしていただき、事なきを得ました。

当時のことを振り返って

今思うと、あの時の「いいよいいよ、任せたよ」は、細かい説明をされることへの抵抗感や、自身の認知機能の低下を悟られたくなかったということがあったのかもしれません。

また、利用者の方々の住協は、まさに十人十色です。独居宅、高齢者夫婦宅、子と同居のお宅、独居宅だけど近くに子がいる等、それによって情報をしっかり伝えるべきキーパーソンも変わります。
状況に応じて誰に説明をすればよいのかを、その都度しっかりと判断する必要がるのです。

基本的には、連絡・相談事は、キーパーソンになっている家族に話をする事が一番良いでしょう。

利用料に関する事については、特にトラブルになりやすい為、法改正の内容をよく確認し、最初に誰に話をすれば良いのか押さえておく必要があると、つくづく感じました。



エピソード4:ケアマネジャーとの連携について

家族に迷惑をかけまいと、体調不良を隠す利用者の方もいます。

利用者Aさんについて、看護師が以下のようにお話していました。

「最近、血圧が高いですね。やや呼吸苦もあるようで、体重も若干増えていて、下肢に浮腫みもあります。今日の入浴は見送りましょう」

来所後のバイタルチェックでの出来事でした。

以前のバイタルは安定していた為、家族(長女)向けの連絡帳にメモを残し、担当のケアマネジャーに報告することにしました。

すると、後日ケアマネジャーから連絡が入り、入院したことが判明。「肺に水が溜まっていた」とのことでした。

後でケアマネジャーに聞いたところ、利用者本人の既往歴等から最悪の事態を予測し、家族に受診を促し、その結果入院に結び付いた、という事でした。

当時のことを振り返って

利用者は同居の家族に迷惑を掛けまいと、苦しい状況を隠していることがあります。

介護保険のサービスは、ケアマネジャーが立てたケアプランを基にサービス提供がなされていますが、ケアマネージャーが常に状況を適切に把握し続けられているとは限りません。

ケアマネージャーは毎月利用者の状況を確認していますが、日々直接介護にあたっている通所介護等の職員が、その状態変化にケアマネージャーよりいち早く気づけることも多いのです。

この時は、まさか入院にまでなるレベルとは思っていなかった為、「念のため家族やケアマネジャーに連絡をしておこう」と行動したことが、功を奏しました。

利用者の方が入院した際は、ケアマネジャーが病院の相談員と連携を取り始めます。

ケアマネジャーは利用者の各サービスの介護・医療利用に繋がっていますので、介護士はケアマネージャーが気づきにくい日常の変化について適切に情報共有し、連携を取ることがとても重要となるのです。



まとめ)介護保険について正しい知識を身に付けることは、介護士の必須条項

介護保険制度の基礎知識から、現場のイメージまで、なんとなく掴めたのではないでしょうか。

介護申請から認定までの流れは、介護士でも意外と知らない方が多いようです。
周囲から“介護職員”として見られているにも関わらず聞かれたときに「分かりません」では、格好悪いですよね。

そして、施設のイメージが強い介護保険ですが、メインは在宅(訪問系、通所系)です

ほとんどの方が望むのは、「出来る限り、住み慣れた我が家で一日でも永く住みたい」なのです。その為にも、自立支援という考え方は非常に大切で、ケアマネジャーの活躍も、今後ますます期待されています。

介護士として現場に入ると、介護保険制度の大枠が見えなくなってしまうことが多々あります。介護保険制度とは本来どうあるべきなのか、全体像を見失わないように、時々立ち止まって考えてみるのも良いかもしれません。

参考:介護の転職におすすめの転職サービス

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